Title VI Discrimination Complaint Form

Section I (Sección I)

Name/Nombre

First/Primero

Last/Apellido

Street Address/Dirección de la Calle

Address Line 2/Dirección Línea 2

City/Ciudad

State/Estado

Zip Code/Código postal

Phone (Home)/Teléfono (Casa)

Phone (Work)/Teléfono (Trabajo)

Email/Dirección de correo electrónico

Accessible Requirements?/¿Requisitos de formato accesible?

Large Print/Letra grande

Audio Tape/Cinta de audio

TDD

Other

Section II (Sección II)

Are you filing this complaint on your own behalf?/Está presentando esta queja en su propio nombre?

Yes/Sí

If not, please supply the name and relationship of the person for whom you are complaining:/ Si no es así, por favor proporcione el nombre y la relación de la persona por la quien se queja:

Please explain why you have filed for a third party:/Por favor, explique por qué ha solicitado un tercero:

Section III (Sección III)

I believe the discrimination I experienced was based on (check all that apply) / Creo que la discriminación que experimenté se basó en (Seleccione todo lo que corresponda):

Race/Raza

Color

National Origin/Origen Nacional

Date of Alleged Discrimination/Fecha de supuesta discriminación

Explain as clearly as possible what happened and why you believe you were discriminated against. Describe all persons who were involved. Include the name and contact information of the person(s) who discriminated against you (if known) as well as names and contact information of any witnesses. / Explique con la mayor claridad posible lo que sucedió y por qué cree que fue discriminado. Describí a todas las personas que estuvieron involucradas. Incluya el nombre y la información de contacto de las personas que le discriminaron (si se sabe), también los nombres y la información de contacto de cualquier testigo.

Section IV (Sección IV)

Have you previously filed a Title VI complaint with this agency? ¿Ha presentado previamente una queja del Título VI ante esta agencia?

Yes/Sí

Section V (Sección V)

Have you filed this complaint with any other Federal, State, or local agency, or with any Federal or State court? / ¿Ha presentado esta queja ante cualquier otra agencia federal, estatal o local, o ante algún tribunal federal o estatal?

Yes/Sí

Check all that apply / Compruebe todo lo que corresponda.

Federal Agency/Agencia Federal

Federal Court/Tribunal Federal

State Court/Tribunal Estatal

State Agency/Agencia Estatal

Local Agency/Agencia Local

Name of Federal Agency/Nombre de Agencia Federal

Name of Federal Court/Nombre de Tribunal Federal

Name of State Court/Nombre de Tribunal Estatal

Name of State Agency/Nombre de Agencia Estatal

Name of Local Agency/Nombre de Agencia Local

Please provide information about a contact person at the agency/court where the complaint was filed. / Proporcione información sobre una persona de contacto en la agencia/tribunal donde se presentó la queja.

Name/Nombre

Title/Título

Agency/Agencia:

Address/Dirección:

Telephone/Teléfono:

Section VI (Sección VI)

Name of agency complaint is against / El nombre de la queja de la agencia es contra

Contact Person/Persona de Contacto

Title/Título

Telephone Number/Número de Teléfono